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骨折休養時間長,但沒住院、沒手術治療是不是就不能申請保險理賠?

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保險知識家 保險規劃 骨折休養時間長,但沒住院、沒手術治療是不是就不能申請保險理賠?
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2024.11.27

返回 楊育慈

骨折休養時間長,但沒住院、沒手術治療是不是就不能申請保險理賠?

骨折休養時間長,但沒住院、沒手術治療是不是就不能申請保險理賠?

急忙趕著外出的陳小姐沒注意到家附近的階梯因下雨而溼滑,才剛踩第一步就整個人從最高處瞬間往下滑,跌坐在地上,整個人劇痛萬分根本無法移動,後來經急診診斷為尾骨骨折,但醫生說僅需要在家休養一段時間,不需要開刀住院,陳小姐雖然鬆了一口氣,但卻也擔心後續不知道需要多久的時間才能復職上班,勞保傷病給付理賠金額又低,不曉得自己的保險在這樣的情況下有辦法申請理賠嗎?


像陳小姐這樣骨折既沒住院、也沒手術治療,可以檢視自己是否有投保「傷害醫療保險」相關的險種。


「意外骨折」在沒有住院也沒有手術的情況下,能夠理賠的保險是「傷害險」相關的3類險種。


傷害醫療保險的給付條件:

因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害、經登記合格的醫院及診所(不含國術館、接骨所)診斷或治療。



一、意外骨折險


骨折可分為完全骨折、不完全骨折、骨骼龜裂,絕大多數這類商品的理賠是依據不同程度的骨折及部位,提供相對應的給付比例,例如大腿骨頸不完全骨折,按「完全骨折給付比例」的二分之一給付;如為骨骼龜裂者,按「完全骨折給付比例」的四分之一給付,有些骨折險會含蓋意外失能、意外脫臼手術、意外器官損傷手術...等給付。


主要理賠文件:醫療診斷書及X光片


二、傷害醫療日額


根據「傷害醫療保險金的給付(日額型)示範條款」之內容,被保險人因意外傷害蒙受骨折未住院治療者,或已住院但未達下列骨折別所定日數表,未住院部分保險公司按下列骨折別所定日數乘「傷害醫療保險金日額」的1/2給付,合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限,理賠金額的計算與骨折險同樣是依據不同程度的骨折及部位,提供相對應的給付比例。例如:傷害醫療日額投保保額$2,000,因意外導致踝骨完全骨折,醫生判定僅需要休養數月無需開刀住院治療,此情況會按骨折日數表(保單條款裡會詳載骨折日數表)計算保險金,踝骨完全骨折所對應的骨折日數為40天,所以保險給付為$2,000日額X1/2X40天=$40,000。


主要理賠文件:醫療診斷書及X光片


三、實支實付傷害醫療


由於骨折實在是太痛苦了,不僅疼痛難耐,生活上也處處不便,甚至影響工作,所以有骨科醫師分享最常聽到患者問「醫生~有沒有吃什麼藥或打什麼針,可以加速骨折修復,讓骨頭長快一點?」,如果骨折較嚴重、情況較複雜、有嚴重骨質疏鬆、經過一段時間追蹤後骨頭生長進度明顯延遲,醫師通常會視患者的情況討論是否要採用針劑治療,由於針劑治療大部分健保是不給付的,若有投保實支實付傷害醫療可依醫療收據金額限額內實支實付。醫療日新月異,除了針劑治療,也有可能會有一些其他需要自費的項目可供選擇,對於未住院、未手術的骨折治療,實支實付傷害醫療險在這部分能夠發揮作用。


主要理賠文件:醫療診斷書、醫療收據


骨折的復原時間長達數個月,薪資損失、聘雇臨時人員代勞家事...這些都是隱形的費用,採定額理賠的骨折險以及傷害醫療日額險能夠發揮不少作用,至於自費治療的部分,就是實支實付傷害醫療險可發揮之處,這些在保障規劃中都屬於高CP值的險種。


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