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從理賠實務看保險

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保險知識家 保險規劃 從理賠實務看保險
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2024.11.27

返回 馮崴洋

從理賠實務看保險

從理賠實務看保險

根據壽險公會的統計數據,台灣從2021年的投保率264.81%,再度提升至266.08%,過去20年期間,年年皆為往上的趨勢,等於每位台灣人身上平均至少擁有2.6張保單。


隨著健保體制不斷修改下,從過去包山包海的給付到現在越趨嚴格的條件限制,醫療險市場在過去10年內蓬勃發展,去年到今年多家保險公司皆出現實支實付之亂,因為商品被迫改革突然宣布下架,造成民眾一窩蜂搶購潮,這波風潮過後不禁想問,大家真的懂保險內容了嗎?若發生萬一疾病或意外,必須得住院或手術時,真的懂理賠流程了嗎?


許多保戶因害怕再次被推銷,每次遇到新的業務員時都會聲稱『我保險買很多了,不要再跟我提保險』。當業務員再次詢問你了解自己所購買的保障內容嗎?此時答案多數是『就是意外啊,有住院、有手術都可以理賠』。


沒錯!這就是醫療險的功能,接下來舉一個在台灣的常見案例來做說明,由實際案例來看保險規劃。


我們先建立一個簡單的觀念架構:


『當身體發生不舒服的狀況前往醫院做檢查,找出病因。』

=>醫療行為發生前


『醫生根據病因請病患住院、給予治療方式與執行醫療行為』

=>醫療行為發生中


『出院後可能需要持續接受治療並在家療養』

=>醫療行為發生後


從理賠實務看保險

此名保戶罹患了乳癌,乳癌位居台灣十大癌症之第三名,尤其對女生來說,更需要定期做檢查的部位,這位保戶先在北部知名婦產科做檢查,一發現有異樣隨即轉至教學醫院做進一步的診斷與治療,保戶求診多家大型醫院並詢問治療的價格,從10~30萬不等的報價,讓她猶豫不已。


接下來我們來看治療過程中的花費。


從理賠實務看保險

自費『材料費』佔了40%,『手術費』佔了30%,『病房費』佔了10%。


這個案例是否打破過去我們對醫療費用的認知,病房費不再是最重要的花費來源,而是許多在二代健保下已不被給付的『藥品費』、『材料費』等等。


我相信單就這案例的金額可能對於部分的人來說,不算是壓力,但這個治療可能會持續多久無法得知,甚至可能發生第二次的情形。同時間也影響病患的工作能力,長久下來逐漸產生經濟上的負擔,影響整個未來生活的規劃。

接下來就以此案例來分析與說明,『醫療行為前、中、後』的三階段所對應的保險規劃:


一、醫療行為發生前:


通常在這個時間點,病患呈現極度不安的心理狀態,除了對於健康上的不確定性,也擔心當下的經濟可否支撐未來的醫療花費。這時候病患很常在此時詢問保險業務員:我現在還可以加買醫療保障嗎?

答案是:非常困難


根據保險法第64條規定,訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。(詳註一)


在無法加保的情形下,憑藉的就是本身的存款與過去購買的保單,萬一不足時就必須仰賴親人與朋友的幫忙,而收入中斷更讓人容易產生恐慌,這種對於醫療花費的未知數與變數,在最一開始規劃保險時,可考慮『重大傷病險』、『癌症險』此種一次性給付大筆現金的商品,譬如規劃癌症險100萬,若套用在上述案例上,在檢查報告確診為癌症時就可申請理賠,在治療方式與自費材料、藥品時,才有更多的選擇空間。此類商品特性就是『醫生確定診斷後,就可理賠一筆錢』,此筆資金可以靈活運用,如彌補上治療過程中的收入中斷或者拿來當成購買營養補給品的資金來源。


二、醫療行為發生中


在此次收據當中佔比最高的兩部分,高額『手術費』、『材料費』會很常見嗎?以目前經手過的理賠案例中,在近兩年內屢見不鮮,尤其材料費也會通貨膨脹外,醫療科技的進步也讓材料費日益上升,動輒20萬、30萬的醫材費用早已不是新聞。


『實支實付醫療險』正是解決醫療行為發生中的最佳規劃,而在規劃上要注意到的是“住院醫療費用的額度”,建議目前額度至少要30萬以因應未來持續上漲的醫療費用。


本文不再討論已從市場消失的副本收據實支實付商品,目前市場上的新規劃一律只能採用正本收據申請理賠,一旦檢視自身的保障後發現額度不足,請多善用“自負額型實支實付“的規劃來提高額度。


三、醫療行為發生後


出院後不代表疾病已完全康復,甚至需要面臨一段時間的復健療養,此時在經濟上有兩大風險:

  1. 需額外有人在家照顧的成本

  2. 在家療養喪失原有工作能力


保險公司也針對這情況發展出兩大類商品,失能險&長期照護險


失能險:

目前市場僅有因意外導致失去工作能力的商品規劃,建議本身職業等級較高、工作性質較危險的人可選擇投保。


長期照護險:

主要以生理或認知功能喪失達到需要長期照護狀態時啟動理賠,一般以巴氏量表為判定依據之一,簡而言之就是針對失智或失能致需要被照護時,給予每年一筆或每月一筆看護理賠金。


我們都了解無論是被照顧者或照顧者,生活、心理、經濟上都承受著很大的壓力,甚至苦不堪言。久病床前無孝子總在社會上時不時上演,也常影響到照顧者原本的家庭生活,有長期照護商品的出現,好好規劃後,有機會可解決部分社會的哀歌。


人生風險難測,利用有限且合理的預算幫自己做好保險規劃,除了照顧好自己,也是替親密的家人著想,若身上有保單的人都需要定期檢視自身保障,每兩年有隨著人生的推進做調整嗎?當疾病或意外真正來臨時,保險公司高機率在短期不會再接受任何的加保,因此『提前準備、額度做足』,透過保險規劃來守護自己與家人。


註一:保險法64條

1. 訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。

2. 要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。

3. 前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。


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